医療は人が行う行為であることから、「事故は起こる」 という前提に立ち、医療従事者個人の努力だけに依存するのではなく、医療機関全体として組織的、系統的な医療安全管理体制が必要である。

 

 

 

 

難しいことは抜きにして、安全管理マニュアルを再度徹底する事になりました。

具体的には、ヒヤリハットの当事者による報告書の作成、及び報告会においてスタッフ全員が、再度確認する事により、安全管理を徹底しようと言う事になりました。